Inscription adultes et étudiants

En complétant cette fiche d'inscription, vous vous inscrivez définitivement à un séjour. Nous restons à votre disposition pour toute information complémentaire.

Renseignements personnels
* Titre
* Nom
* Prénom
* Date de naissance
* Nationalité
* Lieu de naissance
* Langue maternelle
* Niveau linguistique
Profession
* Adresse
* Code postal
* Ville
* Pays
* Tél. privé
Tél. prof.
Mobile
Fax
* E-mail
Si étudiant, école suivie
Personne de contact pendant votre séjour
* Nom
* Prénom
* Tél. privé
Sélection du/des cours
* 1) Ville
* Nom de l'école
* Type de cours
* Date de début
* Date de fin
* Nombre de semaines
2) Ville (à remplir uniquement si 2 destinations)
Nom de l'école
Type de cours
Date de début
Date de fin
Nombre de semaines
Sélection du/des logement(s)
* 1) Type de logement
Chambre
Pension
* Date de début
* Date de départ
2) Type de logement (à remplir uniquement si 2 destinations)
Chambre
Pension
Date de début
Date de départ
Souhaits concernant la famille d'accueil
Famille non fumeur
Famille avec enfants
Famille avec étudiants
Famille avec des animaux
Divers
Je suis végétarien
Je suis fumeur
Régime spécial
Allergies/Soins médicaux
Loisirs, intérêts
Autres souhaits
Vol / transfert aéroport
* Je désire recevoir une offre pour l'avion
* Je désire un transfert aéroport
Assurances
* Je désire une assurance annulation-assistance mensuelle (avec frais médicaux et hospitalisation) de L’Européenne (EUR 37/mois)
* J’aimerais une assurance annulation-assistance annuelle (avec frais médicaux et hospitalisation) de l’Européenne (EUR 130/an)
* Prolongation supplémentaire de l’assurance annuelle pour les séjours ininterrompus de plus de 6 mois (EUR 42/mois)
* Je désire une protection annulation/examen gratuite (merci de nous envoyer une preuve d’inscription à un examen)
* Je désire une assurance accident – maladie valable au moment du séjour (39 EUR/mois quelque soit la destination si vous êtes résident Européen 75 EUR/mois pour les autres lieux de résidences).
Confirmation & envoi
* Comment avez-vous connu ESL ?
Spécifiez svp
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Français
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